Allegato A)

Spett.le COMUNE DI LUNI
Via Castagno, 61
19034 Luni (SP)

OGGETTO: 	MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE A PROCEDURA NEGOZIATA SENZA BANDO AI SENSI DELL’ART. 50, COMMA 1 LETT. E) D.LGS. 36/2023 PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO BIENNALE DI MANUTENZIONE E GUARDIANIA DEI CIMITERI E DI ESECUZIONE OPERAZIONI CIMITERIALI (CIG BB6DFA0B79)

Il sottoscritto ____________________________________________ nato a ________________________________________ il ______________ residente in __________________________ Via _______________________ nella qualità di _______________________________________ autorizzato a rappresentare legalmente la Ditta ____________________________ forma giuridica _____________ con sede legale in _______________________ Via ___________________ Codice Fiscale ___________________ partita IVA ____________________ telefono __________________ fax ____________________ e-mail ______________________________ PEC: _______________________________________
M A N I F E S T A
interesse ad essere iscritto nell’elenco delle Ditte da invitare per la procedura in oggetto
C O M E
[_]  Ditta singola
[_]  Capogruppo di una associazione temporanea di Ditte o di un consorzio già costituito fra le seguenti imprese:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
[_]  Capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio da costituirsi fra le seguenti imprese:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci

D I C H I A R A
-	che la Ditta ha la seguente denominazione o ragione sociale ___________________________________;
-	che la Ditta è iscritta nel registro delle Imprese della CCIAA di _________________________, per le seguenti attività ___________________________________________________, ed attesta i seguenti dati:
•	n. iscrizione ______________ nel registro imprese;
•	data di iscrizione ______________;
•	annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani ________________;
•	sede _______________________ ;
•	costituita con atto ____________________, capitale sociale € _____________;
•	durata dell’impresa / data di termine _______________ Forma giuridica _______________;
•	oggetto sociale ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza ed il codice fiscale) _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
-	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale necessari per contrattare con la Pubblica Amministrazione e di non incorrere nelle clausole di esclusione elencate di cui agli artt. 94, 95, 96, 98 e All. II.10 D.Lgs. n. 36/2023;
-	di essere in possesso dei requisiti di capacità economica e finanziaria richiesti dall’avviso di manifestazione di interesse;
-	di aver preso visione ed accettare tutte le condizioni che risultano espresse dall’avviso di manifestazione di interesse all’affidamento del servizio in oggetto;
-	di essere a conoscenza che l’avviso di manifestazione di interesse non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; 
-	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio, che dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Allega:
-	Certificato di iscrizione alla CCIAA.

Lì, _______________

		In fede
		TIMBRO e FIRMA
___________________________________

Nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese
Lì, _____________, capogruppo ______TIMBRO e FIRMA ______________________
Lì, _____________, mandante _______TIMBRO e FIRMA ________________________
Lì, _____________, mandante _______TIMBRO e FIRMA ________________________

N.B. È necessario allegare fotocopia di valido documento di riconoscimento in corso di validità del/i sottoscrittore/i salvo che l’istanza non sia sottoscritta con firma digitale o firma elettronica avanzata secondo i formati ammessi dalla Decisione sulla esecuzione UE n. 2015/1506 della Commissione europea del 08.09.2015.